Formulaire de contact - PREVENTION EN SANTE ENVIRONNEMENTALE : Enjeux de l’exposition aux perturbateurs endocriniens et autres polluants de l’environnement (DPC/FIFPL)

Particulier / indépendant Entreprise

Sélectionnez ce mode si vous vous autofinancez.

Session *

Nom du particulier *

Prénom du particulier *

Email du particulier *

Téléphone *

Adresse du particulier *

Ville *

Code postal *

Pays *

Civilité du particulier *

Reconnaissance travailleur handicapé *

Nationalité du particulier *

Profession du particulier *

Sélectionnez ce mode si c’est votre entreprise qui finance votre formation ou si vous souhaitez programmer une formation pour vos collaborateurs. Les coordonnées à renseigner sont celles du contact de formation.

Session *

Nom de l'entreprise *

Email de l'entreprise *

Téléphone *

SIRET *

Adresse de l'entreprise *

Adresse de l'entreprise (Ville) *

Adresse de l'entreprise (Code postal) *

Adresse de l'entreprise (Pays) *

Etat ou collectivité territoriale ? *

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par SAS ADCO afin de gérer votre préinscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité